תודה על האמון

חלי לוי

שם מלא*
סלולרי:*
מייל:*
מספר זהות*
מאשר את הצהרתי*
הצהרת בריאות
אני מצהיר כדלהלן :
מדדתי חום ונמצא כי חום גופי מתחת ל-38 
מעלות צלזיוס .
איני משתעל ואין לי קושי בנשימה.
למיטב ידיעתי, לא הייתי במגע קרוב 
עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.